SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 SEUNUDDON

Alamat : Jl. Ulee Rubek – Seunuddon Kode Pos : 24393

 

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

                                                                 

1.      Nama Lengkap                              : ZAINUDDIN

2.      NIP.                                              : 196204191985031004

3.      Tempat/Tgl. Lahir                         : Tanjoeng Pineung, 19-04-1962

4.      Jenis Kelamin                                : Laki-Laki

5.      Agama                                           : Islam

6.      Status Kepegawaian                     : PNS

7.      Jab./Struktural/Fungsional : Struktural

8.      Pangkat/Golongan                        : Penata Muda Tk.I/III/b

9.      Instansi, Dep./Lembaga                : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Aceh Utara

10.  Masa Kerja Golongan                   : 23 Tahun 01 Bulan

11.  Gaji Pokok                                    : Rp. 2.973.500,-

12.  Alamat/Tempat Tinggal                : Mane Kawan kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai :

……………………………………………………………………………………………..

Dengan mendapat penghasilan sebesar                       Rp._________________ sebulan

b.      Mempunyai pensiun/pensiun janda                             Rp._________________ sebulan

c.       Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No	Nama Isteri / Suami / Anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan (AK, AT, AA)
		Kelahiran (umur)	Tanggal Perkawinan
1 2  3  4	KASMIATI ZAIMI RAHMITA NUR MISWARI M. RIDHO SYAHMOEDA	01-07-1964 05-02-1990 01-09-1996 05-08-2002	28-031987 - - -	PNS Mahasiswa Mahasiswa Siswa	ISTRI Ak Ak Ak

d.      Jumlah anak seluruhnya :    4 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Seunuddon, 30 September 2015

Mengetahui :                                                                                      

Kepala Sekolah,                                                                                 Yang Menerangkan,

Drs. Muhammad Natsir                                                                   ZAINUDDIN

NIP. 196002011987031007                                                               NIP. 196204191985031004