DAPODIKMEN

DAPODIKMEN

(Data Pokok Pendidikan Menengah)

I.     Identitas

Nama (tanpa gelar)                         : ………………………………………………………………………………

NIK                                                            : ……………………………………dapodikmen…………………………………………

Jenis Kelamin                                 : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir                           : ………………………………………………………………………………

Nama Ibu Kandung                       : ………………………………………………………………………………

II.  Data Pribadi

Alamat jalan                                   : ………………………………………………………………………………

RT                                                  : ………………………………………………………………………………

RW                                                 : ………………………………………………………………………………

Nama Dusun                                  : ………………………………………………………………………………

Desa/ Kelurahan                             : ………………………………………………………………………………

Kecamatan                                     : ………………………………………………………………………………

Kode Pos                                        : ………………………………………………………………………………

Agama                                            : ………………………………………………………………………………

Status Perkawinan                          : ………………………………………………………………………………

Nama suami/isteri                           : ………………………………………………………………………………

NIP suami/isteri                              : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan suami/isteri                     : ………………………………………………………………………………

NPWP                                            : ………………………………………………………………………………

Kewarganegaraan                           : ………………………………………………………………………………

III.   Kepegawaian

Status kepegawaian                        : ………………………………………………………………………………

NIP                                                 : ………………………………………………………………………………

NIY/NIGK                                    : ………………………………………………………………………………

NUPTK                                          : ………………………………………………………………………………

Jenis PTK                                       : 1. Guru kelas                         4. Guru Inklusi

                                                         2. Guru Mata Pelajaran         5. Tenaga Administrasi    conteng salah satu

                                                         3. Guru BK                           6. Lainnya

SK Pengangkatan                           : ………………………………………………………………………………

TMT Pengangkatan                        : ………………………………………………………………………………

Lembaga Pengangkat                     : 1. Pemerintah pusat                           4. Kepala Sekolah

                                                         2. Pemerintah propinsi                      5. Ketua Komite       conteng salah satu

                                                         3. Pemerintah Kab/Kota                   6. Lainnya

SK CPNS                                       : ………………………………………………………………………………

TMT CPNS                                    : ………………………………………………………………………………

TMT PNS                                       : ………………………………………………………………………………

Pangkat/Golongan                          : ………………………………………………………………………………

Sumber Gaji                                   : 1. APBN                                           4. sekolah

                                                         2. APBD Provinsi                             5. Lainnya    conteng salah satu

                                                         3. APBD Kab/Kota

IV.   Kompetensi khusus

Punya lisensi kepala sekolah          : 1. Ya             2. Tidak

Keahlian laboratorium                    : ………………………………………………………………………………

Mampu menangani keb khusus      : 1. Netra (A)                           9.   Hyperaktif (H)

                                                         2. Rungu (B)                         10. Cerdas istimewa (I)

                                                         3.Grahita sedang (C1)           11. Bakat istimewa (J)

                                                         4. grahita ringan (C)              12. Kesulitan belajar (K)     conteng salah satu

                                                         5. daksa sedang (D)              13. Narkoba (N)

                                                         6. daksa ringan (D1)             14. Indigo (O)

                                                         7. laras (E)                             15. Down syndrome (P)

                                                         8. wicara (F)                          16. Autis (Q)

Keahlian braile                               : 1. Ya             2. Tidak

Keahlian bahasa isyarat                  : 1. Ya             2. Tidak

V.  Kontak

Nomor telp rumah                          : ………………………………………………………………………………

Nomor HP                                      : ………………………………………………………………………………

Email                                              : ………………………………………………………………………………

I.     Anak

Nama anak                         : ………………………………………………………………………………

Status                                 : 1. AK                        2. AT               3. AA

Jenjang                               : 1.   Tidak sekolah                  11. D1

  2.   PAUD                             12. D2

  3.   TK/sederajat                    13. D3

  4.   Putus SD                         14. D4

  5.   SD/ sederajat                   15. S1                     conteng salah satu

  6.   SMP/ sederajat                16. S2

  7.   SMA/ sederajat               17. S3

  8.   Paket A                           18. Non formal

  9.   Paket B                           19. Informal

  10. Paket C                           20. Lainnya

NISN                                  : ………………………………………………………………………………

Jenis kelamin                      : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir               : ………………………………………………………………………………

Tahun masuk                      : ………………………………………………………………………………

II.  Beasiswa

Jenis beasiswa                    : 1. Prestasi                  4. Ikatan Dinas

  2. Pendidikan                        5. Peningkatan Karir          conteng salah satu

  3. Unggulan              6. Lainnya

Keterangan                         : ………………………………………………………………………………

Tahun mulai                        : ………………………………………………………………………………

Tahun akhir            : ………………………………………………………………………………

Masih menerima                 : ………………………………………………………………………………

III.   Buku Yang Pernah Ditulis

Judul buku                          : ………………………………………………………………………………

Tahun                                 : ………………………………………………………………………………

Penerbit                              : ………………………………………………………………………………

IV.   Diklat

Jenis diklat                         : 1. Diklat prajabatan                                       8. Diklat fungsional kependidikan

  2. Diklat pratugas                                          9. Diklat fungsional non kependidikan

  3. Diklat penjenjangan                                  10. Bimtek PTK SMA satu atap

  4. Diklat manajemen                                     11. Lainnya

  5. diklat teknis profesi kependidikan

  6. diklat teknis program kependidikan

  7. diklat teknis umum/adm dan manajemen

Nama                                  : ………………………………………………………………………………

Penyelenggara                    : ………………………………………………………………………………

Tahun                                 : ………………………………………………………………………………

Peran                                  : ………………………………………………………………………………

Tingkat                               : ………………………………………………………………………………

Berapa jam                         : ………………………………………………………………………………

V.  Karya tulis

Judul                                   : ………………………………………………………………………………

Tahun pembuatan               : ………………………………………………………………………………

Publikasi                             : ………………………………………………………………………………

Keterangan                         : ………………………………………………………………………………

VI.   Kesejahteraan

Jenis kesejahteraan             :1. Asuransi kesejahteraan                   4. jamsostek

 2. dana pension                                  5. BPJS                 conteng salah satu

 3. jamkesmas                                      6. lainnya

Nama                                  : ………………………………………………………………………………

Penyelenggara                    : ………………………………………………………………………………

Dari tahun                          : ………………………………………………………………………………

Sampai tahun                      : ………………………………………………………………………………

Status                                 : 1. Aktif         2. Non aktif

VII. Tunjangan

Jenis tunjangan                   : 1. Tunjangan profesi guru

  2. Tunjangan umum PNS

  3. Tunjangan pegawai non PNS           conteng salah satu

  4. Tunjangan fungsional non PNS

  5. lainnya

Nama tunjangan                 : ………………………………………………………………………………

Instansi                               : ………………………………………………………………………………

Sumber dana                      : ………………………………………………………………………………

Dari tahun                          : ………………………………………………………………………………

Sampai tahun                      : ………………………………………………………………………………

Nominal                              : ………………………………………………………………………………

Status                                 : 1. Masih menerima                2. Tidak menerima

VIII.       Tugas tambahan

Jabatan PTK                       : 1. Kepala sekolah                  6. wakil kepala sekolah akademik/kurikulum

  2. Kepala perpustakaan         7. wakil kepala sekolah kesiswaan

  3. Tenaga perpustakaan         8. wakil kepala sekolah sarpras

  4. Kepala laboratorium          9. wakil kepala sekolah humas

  5. wakil kepala sekolah         10. Koordinator laboratorium

Nomor SK                          : ………………………………………………………………………………

TMT tambahan                   : ………………………………………………………………………………

TST tambahan                    : ………………………………………………………………………………

IX.   Inpassing non PNS

Pangkat golongan               : ………………………………………………………………………………

No SK Inpassing                : ………………………………………………………………………………

TMT Inpassing                   : ………………………………………………………………………………

Angka kredit                      : ………………………………………………………………………………

Masa kerja tahun                : ………………………………………………………………………………

Masa kerja bulan                : ………………………………………………………………………………

X.  Penghargaan

Tingkat penghargaan          : 1. Sekolah                 4. propinsi

  2. kecamatan             5. Nasional                  conteng salah satu

  3. kab/kota                6. internasional

Jenis penghargaan              : ………………………………………………………………………………

Nama                                  : ………………………………………………………………………………

Tahun                                 : ………………………………………………………………………………

Instansi                               : ………………………………………………………………………………

XI.   Nilai test

Jenis tes                              : ………………………………………………………………………………

Nama                                  : ………………………………………………………………………………

Penyelenggara                    : ………………………………………………………………………………

Tahun                                 : ………………………………………………………………………………

Skor                                    : ………………………………………………………………………………

XII. Rw gaji berkala

Pangkat golongan               : ………………………………………………………………………………

Nomor SK                          : ………………………………………………………………………………

Tanggal SK                        : ………………………………………………………………………………

TMT KGB                          : ………………………………………………………………………………

Masa kerja tahun                : ………………………………………………………………………………

Masa kerja bulan                : ………………………………………………………………………………

Gaji pokok                          : ………………………………………………………………………………

XIII.       Rw. Jabatan Pendidik / Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK                       : 1. Guru                                              15. penilik

  2. kepala tenaga administrasi            16. Instruktur kursus

  3. tenaga administrasi                       17. Tutor paket A

  4. teknisi laboratorium                      18. Tutor paket B

  5. laboran                                          19. Tutor paket C

  6. pengawas                                      20. Kepala Lab (non guru)

  7. bendahara                                      21. Kepala perpustakaan (non guru)

  8. pustakawan                                   22. Tutor keaksaraan

  9. pesuruh/penjaga sekolah               23. Pengelola kursus

10. tutor kesetaraan                             24. Pengelola keaksaraan

11. pamong belajar                              25. Pengelola PAUD

12. TLD                                              26. Pengelola kesetaraan

13. Pengelola PKBM                          27. Pengelola TBM

14. Pendidik PAUD

SK Struktural                     : ………………………………………………………………………………

TMT jabatan                       : ………………………………………………………………………………

XIV.       Rw. Kepangkatan

Pangkat golongan               : ………………………………………………………………………………

Nomor SK                          : ………………………………………………………………………………

Tanggal SK                        : ………………………………………………………………………………

TMT pangkat                      : ………………………………………………………………………………

Masa kerja tahun                : ………………………………………………………………………………

Masa kerja bulan                : ………………………………………………………………………………

XV. Rw. Pendidikan formal

Bidang studi                       : ………………………………………………………………………………

Junjang pendidikan                        : ………………………………………………………………………………

Gelar akademik                  : ………………………………………………………………………………

Satuan pendidikan formal  : ………………………………………………………………………………

Fakultas                              : ………………………………………………………………………………

Kependidikan                     : ………………………………………………………………………………

Tahun masuk                      : ………………………………………………………………………………

Tahun lulus                         : ………………………………………………………………………………

NIM                                   : ………………………………………………………………………………

Masih kuliah                       : ………………………………………………………………………………

Semester                             : ………………………………………………………………………………

IPK                                     : ………………………………………………………………………………

XVI.       Rw. Sertifikasi

Jenis sertifikasi                   : 1. Sertifikat pendidik (PSPL)                                   5. Lainnya kepala sekolah

  2. Portofolio                                                              6. Lainnya laboran

  3. Pendidikan dan pelatihan Profesi (PLPG)            7. Lainnya

  4. Lainnya guru

Nomor sertifikat                 : ………………………………………………………………………………

Tahun sertifikasi                 : ………………………………………………………………………………

Bidang studi                       : ………………………………………………………………………………

Bidang studi                       : ………………………………………………………………………………

NRG                                   : ………………………………………………………………………………

Nomor peserta                    : ………………………………………………………………………………

XVII.    Rw. Jabatan Fungsional

Jabatan fungsional              : ………………………………………………………………………………

SK Jabatan Fungsional       : ………………………………………………………………………………

TMT Jabatan                      : ………………………………………………………………………………